건강보험 환급제도 자세히 알아보기
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외
2022년 본인부담상한액
전 국민을 대상으로 건강보험료 기준 1~10분위까지 설정해 산정됩니다.
여기서 분위는 저소득일수록 낮은 숫자의 분위에 해당합니다.
1분위가 가장 저소득자이며, 10분위가 가장 고소득자라고 이해하시면 됩니다.
본인의 분위는 국민건강보험에서 확인이 가능합니다.
건강보험 환급 실제 사례
- 강원도 홍천군에 사는 53세 이○○씨는 2020년 희귀난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4억2백만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3억6천2백만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 4천만 원이 나왔다.
- 이○○씨는 2020년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(582만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 3,418만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였다.
- 2021년 8월에 이○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 501만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 이○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 4천만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 3,919만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.
- 강원도 정선군에 사는 57세 금○○씨는 2020년 중증난치질환(만성신장병)으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 2천8백54만740원이 발생, 산정특례 혜택(본인부담금10%)등에 따른 2천5백67만740원 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비가 287만 원 발생하였다.
- 2021년 8월 금○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로 부터 135만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 금○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 287만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 135만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 덜 수 있었다.
건강보험 환급 신청
본인부담상한제는 사전급여와 사후급여로 나뉩니다.
사전급여는 초과액을 병,의원에서 공단으로 청구하는 방식이며
사후급여는 공단에서 전년 사용한 초과액을 다음 해 8월 말경 지급 대상자에게 알려줍니다.
사후환급금 통지를 받게되면 직접 진료받은 대상자의 인적사항과 계좌를 기재하여 국민건강보험공단 지사에 방문하거나 팩스 또는 우편을 보내거나 인터넷을 통해 직접 신청해야합니다.
인터넷으로 신청할 경우 반드시 로그인을 해야하니 참고바랍니다.
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